傷病手当金

傷病手当金は、私傷病で労務不能となり、給与の支給がなくなった場合に
健康保険組合等から給与の一部が現金で給付される制度です。傷病手当金は

退職後も一定の条件を満たせば、在職中から引き続き給付を受けることが出来ます。



           【目次】

 1.傷病手当金の受給要件
 2.傷病手当金の支給額・計算方法
 3.パートタイマー等の傷病手当金
 4.傷病手当金と月給・公的給付との調整
 5.傷病手当金の支給期間・社会的治癒
 6.傷病手当金の受給手続き
 7.傷病手当金の時効
 8.退職後の傷病手当金の受給要件
 9.役員の傷病手当金
10.傷病手当金とアルバイト
11.日常生活・療養状況申立書
12.不支給決定通知書に対する対応
13.傷病手当金と労災申請
14.傷病手当金とリハビリ出社
15.傷病手当金の受給相談


1.傷病手当金の受給要件


【傷病手当金とは】


私傷病で欠勤し、給料が支給されない場合、安心して療養に専念出来るように健康保険組合・公務員共済組合等から給料の3分の2(約67%)に相当する現金が支給開始日から最長1年6か月間給付されます。これが傷病手当金です。


【傷病手当金の受給要件】


傷病手当金の支給を受けるには、次の4つの要件を全て満たすことが必要です。


1.私傷病による療養のため労務に服することが出来ないこと。


※療養には、健康保険以外の自費診療、医師の指示による自宅療養も含まれます。


※労務不能であるか否かは、必ずしも医学的な基準で判断せず、その被保険者の従事する業務の種別を考え、その本来の業務に従事できるかどうかを標準として社会通念に基づいて保険者(健康保険組合等)が判断します。


※「療養のため労務不能」であることが必要です。従って、私傷病があり労務不能であっても「療養のため」の労務不能でなければ、傷病手当金は支給されません。つまり、医療機関に通院又は入院し、医師の指示する治療を受け、服薬していることなどが必要です。


※美容整形手術等の医療行為を受けたことで、療養のために労務不能となっても傷病手当金は支給されません。(美容のための整形手術は私傷病ではありません)


2.労務不能の日が継続して3日間あること。(これを待期期間と呼びます)


この3日間には、土曜日、日曜日、祝日を含みます。


従って、次のように傷病により継続して3日間労務不能の状態にあれば、この受給要件を満たします。


1月9日(金)、10日(土)、11日(日)


また、2月14日(水)、15日(木)、16日(金)が全て有給休暇であっても傷病により労務不能の状態にあれば、この受給要件を満たします。


傷病で労務不能となり就業時間内に早退した場合は、その日から期算して3日間で待期期間は完成します。また、就業時間後傷病で労務不能となった場合は、翌日から起算して3日間で待期期間は完成します。


待期期間の3日間については、傷病手当金は支給されません。


なお、この傷病による労務不能の日は医師による労務不能の意見が必要です。なお、 医師は、通常自己が診察を開始した日以降からしか、労務不能の意見を書いてくれませんので、注意が必要です。


3.上記2の連続する労務不能3日間の後、同一の傷病による労務不能により報酬の支払がない日があること。


待期期間経過後、原則として、同一の傷病よる労務不能により報酬の支払いがない日がないと傷病手当金は受給できません。


しかし、報酬が支払われた場合で、支払われた報酬の1日当たりの額が傷病手当金の1日当たりの支給額より少なければ、その差額が支給されます


4.健康保険(協会けんぽ、健康保険組合)の被保険者であること。


※健康保険の
被扶養者には、傷病手当金は支給されません


国民健康保険の被保険者(一部の国民健康保険組合被保険者を除きます)、任意継続被保険者(資格喪失後の継続給付受給中の方は除きます)にも傷病手当金は支給されません


2.傷病手当金の支給額・計算方法


【傷病手当金の支給金額】


労務不能1日につき、平均標準報酬日額の3分の2の金額が支給されます。


【傷病手当金の計算方法】 


平成28年4月1日より傷病手当金の不正受給を防止するため、傷病手当金日額の計算方法が下記の通り改正されました


(1)傷病手当金の「支給を始める日」が属する月以前直近の継続した12か月の標準報酬月額を合計し、12か月さらに30日で割り、標準報酬日額を算出します。標準報酬日額の3分の2が傷病手当金の日額となります。



※平成28年3月31日までは、単月の標準報酬月額を基に傷病手当金の日額を計算していましたが、平成28年4月1日以降は、12か月分の標準報酬月額を基に計算する方式に変更されました。それでは、この標準報酬月額はどのようにして算出されるのか理解しておく必要があります。標準報酬月額の決定方法に関しては、こちらのサイトをご覧ください。


【具体例】


平成28年6月20日から傷病手当金の支給を受け始めるとします。また、この人の平成27年7月から平成28年6月までの各月の標準報月酬月額は、下記の通りとします。


 月  7月  8月  9月  10月  11月  12月  1月  2月  3月  4月  5月  6月
 標準報酬月額  28万円  28万円  30万円  30万円  30万円  30万円  30万円  30万円  30万円  30万円  30万円  30万円


傷病手当金の支給を始める日が平成28年6月20日ですから、 傷病手当金の支給を始める日が属する月以前直近の継続した12か月の標準報酬月額のうち、平成27年9月〜平成28年6月までの10カ月の毎月の標準報酬月額30万円と平成27年7月〜平成27年8月までの2か月の毎月の標準報酬月額28万円を合計し、12か月、30日で割り、標準報酬日額を算出し、それに3分の2を掛け、傷病手当金日額を計算します。


(28万円×2カ月+30万円×10か月)÷12か月÷30日 =9,890円

9,890円×2/3=6,593円


従って、この人の場合、傷病手当金日額は、6,593円となります。


(2)傷病手当金の「支給を始める日」が属する月以前直近の継続した標準報酬月額が12月未満の場合は、その期間の標準報酬月額の平均か、支給を始める日が属する年度の前年度9月30日における健康保険組合等の保険者の全被保険者の平均標準報酬月額のいずれか低い方の額を基礎とし傷病手当金日額が決定されます。


【具体例】


平成28年1月1日に協会けんぽの被保険者になった人で、平成28年10月25日から傷病手当金の支給が開始されるとすると、支給開始時点で、被保険者期間の標準報酬月額は10月で 12月未満となります。


この人の平成28年1月〜平成28年10月の毎月の標準報酬月額を下記の通りとすると


 月  1月  2月  3月  4月  5月  6月  7月  8月  9月  10月
 標準報酬月額  36万円  36万円  36万円  36万円  36万円  36万円  36万円  36万円  41万円  41万円


平均標準報酬月額は、次の通り37万円となります。


(36万円×8か月+41万×2カ月)÷10か月=37万円


協会けんぽの平成27年度9月30日現在の全被保険者の平均標準報酬月額は28万円です。


37万円>28万円


となり、この人の標準報酬月額は、28万円と決定されます。


28万円÷30日=9,330円

9,330円×2/3=6,220円


従って、この人の傷病手当金日額は、6,220円となります。


【重要】 傷病手当金額の固定と保険者の変更


平成28年4月1日以降算出された傷病手当金の金額は、同一の保険者(健康保険組合、協会けんぽ、共済組合)に属している限り、同一の傷病に関しては固定され、標準報酬月額が変更されても傷病手当金の金額は変更されません。


逆に言うと、保険者が変更され、傷病手当金の算出が必要になれば、上記(1)または(2)の計算方法で算出されます。


平均の対象となる標準報酬月額は、「被保険者が現に属する保険者等により定められたものに限る」とされているため、直近の継続した12月以内に保険者の変更があれば、前に属していた保険者等により定められた標準報酬月額は平均の算定に用いないことになっています。


保険者が変更される場合として、次の2つのケースが考えられます。


1.転職する場合

2.会社側の都合等で在職中に変更される場合(健康保険組合から協会けんぽへ、協会けんぽから健康保険組合等)


こうした保険者の変更があった場合、標準報酬月額が平均より高い方は、傷病手当金の支給開始時点で新しい保険者の標準報酬月額が12月未満の場合は、改正前より受給額が低くなりますので、注意が必要です。



3.パートタイマー等と傷病手当金


(1) 下記のA又はBの条件を満たす短時間労働者(パートタイマー、アルバイト、派遣社員、契約社員等)


A 1週の労働時間が正社員の4分の3以上かつ1か月の労働日数が正社員の4分の3以上の者


B 以下の1から5までの5つの要件を全て満たす者

1.1週の所定労働時間が20時間以上であること。

2.雇用期間が継続して1年以上見込まれること。

3.月額賃金が8.8万円以上であること。

4.学生でないこと。

5.常時500人を超える被保険者を使用する企業(特定事業所)に勤めていること。


これらの非正規雇用の方々は、健康保険に加入しなければなりません。すなわち、健康保険の被保険者となることが出来ます。従って、上記1の傷病手当金の受給要件の1〜3を満たせば、傷病手当金を受給することが出来ます


(2) 上記(1)のA及びBの条件を満たさない短時間労働者(パートタイマー、アルバイト、派遣社員、契約社員等)


これらの非正規雇用の方々は健康保険に加入することが出来ません。すなわち、健康保険の被保険者になることが出来ません。従って、上記1の傷病手当金の受給要件の1〜3を満たしていても傷病手当金を受給することが出来ません


4.傷病手当金と月給・公的給付等との調整


傷病手当金と月給や障害年金等の公的給付がダブルで支給がされる場合には、傷病手当金が支給されないか、傷病手当金の一部が支給されます。



【傷病手当金と月給との調整】


傷病手当金は、月給の全部又は一部が支給される場合、この間は支給されません。但し、その受ける月給が、傷病手当金より少ない日については、その差額が支給されます。


この傷病手当金と月給との調整規定には誤解が多いようです。例えば、傷病手当金受給中にリハビリ出勤として1日出勤し、半日分の給与が支給されたします。するとこの調整規定により、傷病手当金日額と1日当たりの出勤手当の差額が支給されると考える人がいるようようですが、これは誤解です。


リハビリ出勤といえども出勤は出勤です。つまり労務不能の状態ではない訳です。従って、この日は、そもそも傷病手当金の支給対象日ではありません。


上記の傷病手当金と月給との調整規定は、欠勤した日に月給の全部又は一部が支給される場合の調整規定であることを理解する必要があります。



【傷病手当金と出産手当金との調整】


傷病手当金の支給期間中に出産手当金の支給事由が発生した場合、それぞれの「支給を始める日」を基準に支給額を算定するため、傷病手当金と出産手当金の額が異なることがあり得ます。


この場合、出産手当金の額の方が多ければ、その期間傷病手当金は支給されません。但し、傷病手当金の額の方が多ければ、傷病手当金と出産手当金の差額が傷病手当金として支給されます。



【傷病手当金と障害厚生年金・障害手当金との併給調整】


同一の傷病により障害厚生年金又は障害手当金が支給されるときは、1年6ヶ月未経過でも傷病手当金の支給が打ち切られます。


但し、1日当りの傷病手当金の額が障害厚生年金(同時に障害基礎年金が支給される場合は合算額)の1日当りの額より多い場合は、その差額が支給されます。


障害手当金の支給を受けたときは、障害手当金の額に達するまで傷病手当金は支給されません


同一の傷病により障害基礎年金のみ支給される場合は、傷病手当金は同時に支給されます。


同一の傷病によらない障害厚生年金と傷病手当金は、同時に受給出来ます。



【傷病手当金と休業補償給付との併給調整】


労災保険の休業補償給付を受けている間は、傷病手当金を受給することは出来ません。


但し、1日当りの傷病手当金の額が休業補償給付の1日当りの額より多い場合は、その差額が支給されることがあります。



【傷病手当金と老齢退職年金給付との調整】


傷病手当金の支給を受けるべき者資格喪失後の継続給付受給者(注)に限るが、老齢又は退職を支給事由とする年金たる給付(老齢退職年金給付)の支給を受けることが出来る時は、傷病手当金は支給されません。


但し、老齢退職年金給付の額を360で除して得た額と傷病手当金の日額を比較し、支給される老齢退職年金給付の額が傷病手当金の額より低い場合は、その差額が支給されます。



(注)資格喪失後の継続給付受給者とは、退職後引き続き傷病手当金を受給している者のことです。


【傷病手当金と傷病手当金との調整】


1つの傷病について傷病手当金の支給を受けている期間中に、傷病手当金の受給要件を満たした別の傷病が発生した場合は、後の傷病に係る待期期間を経過した日を「後の傷病に係る傷病手当金の支給を始める日」として額を算定し、前の傷病に係る傷病手当金の額と比較し、いずれか多い額を支給します。


5.傷病手当金の支給期間・社会的治癒


傷病手当金を受給できる期間には限度があります。


【傷病手当金の支給期間


傷病手当金の支給は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関して、支給を始めた日から起算して1年6月が限度です。なお、労務不能となった最初の3日間は支給されません。1ヶ月に1度位の間隔で請求すれば良いでしょう。


ただし、ここでいう1年6か月とは傷病手当金支給の実日数ということではなく、暦の上での1年6か月ということですから支給開始日より1年6か月たてば同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病では傷病手当金は支給されません。この間に働いても、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病が悪化して再び仕事ができなくなったときは、1年6か月までの間なら何度でも傷病手当金の支給を受けることが出来ます。待期期間(労務不能の日が継続して3日間あること)は不要です。


同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病の場合は、完治しない場合は、1年6ヶ月が限度ですので、それ以降傷病手当金は支給されません。支給を受けた病気と関連のない病気や負傷にかかった場合や以前の病気が完治(
社会的治癒を含む)し、その後再発した場合は、支給されます。この場合、待期期間が必要となります。


【傷病手当金と社会的治癒】


社会的治癒とは、同じ病気を再発した場合であっても、一定期間薬を飲んでいないとか、病院に通院していない場合に病気が治癒したものと扱うことです。


厚生労働省の通達によると、社会的治癒とは、医療を行う必要がなくなって社会復帰していることをいう。ただし。一般社会における労働に従事している場合であっても薬治下又は治療所内にいるときは社会的治癒はみとめられない。


起因する疾病があっても社会的治癒が認められる場合は、その後に初めて医師の診断を受けた日を初診日とします。


具体的には、以下の要件をすべて満たした場合には、社会的治癒と認められ、新たに発症したものとして取り扱われます。


1. 症状が固定し、医療を行う必要がなくなったこと。(
自己診断で治療等を中断した場合を除きます。医師の診断が必要です)

2. 長期にわたり自覚的にも他覚的にも病変や異常が認められないこと

3. 一定期間、普通に生活又は就労していること。



どれくらいの期間がそれが続いていれば社会的治癒が認められるかは、病気の性質により異なります。一般的には2〜3年と言われています。


うつ病等の精神疾患の場合、通常完治は考えられません。しかし、一定の条件を満たせば、社会的治癒が認めれ、再度、傷病手当金を受給することが出来ます


※傷病手当金は、支給開始後最大で1年6ヶ月間支給されます。しかし、その後も病気が治らず治療が必要な場合があり、労務不能の状態が継続するため、働くことも出来ず経済的な不安が継続する場合があります。そんな時には、「長期療養でも、生活費の心配をする必要はありません」をクリックしてみて下さい。


6.傷病手当金の受給手続き


傷病手当金を受給するには、所定の手続きが必要です。


【傷病手当金の在職中の受給手続の流れ】


@会社の総務担当者又は保険者(協会けんぽの都道府県支部または健康保険組合)から、「健康保険傷病手当金支給申請書」(以下「申請書」と言います)の用紙を入手します。協会けんぽまたは健康保険組合でホームページを立ち上げている場合は、そのサイトからダウンロードすることも可能です。


A「申請期間」は、「平成○年○月○日(傷病により労務不能状態が開始した日)〜平成○年○月○日(通常は、申請期間の初日から1か月後の日を記入しますが、必ずしも1か月後の日である必要はありません。給与の締め日に合わせる場合も多くあります)」とします。


B医師に「療養担当者が意見を記入する欄」を記入してもらいます(費用は300円)。この医師への記入依頼は、「申請期間」の末日以降となります。


C「被保険者本人記入欄」を本人が記入します。


D会社に送付します。会社は、「事業主が証明する欄」を記入します。


E会社は、記入済みの「申請書」を保険者(会社を管轄する協会けんぽの都道府県支部又は健康保険組合)に必要添付書類を添えて提出(郵送)します。


F保険者で審査が行われ、傷病手当金の支給・不支給が決定されます。



G傷病手当金請求者に、支給決定の場合は、「支給決定通知書、振込金額」が通知されます。不支給決定の場合は、「不支給決定通知書」が送付されます。


H支給決定者の場合は、上記通知書と同時か、1〜2日後に指定口座に傷病手当金が振り込まれます。


【傷病手当金の受給時期】


「健康保険傷病手当金支給申請書」を会社に提出後、会社が所定の証明を行い、1週間以内に保険者(協会けんぽ又は健康保険組合に提出すれば、3〜5週間以内に傷病手当金は指定の銀行口座に振込まれます。


【傷病手当金と税金】


傷病手当金は保険給付ですから非課税です。所得税も住民税もかかってきません(但し、住民税は前年度の所得に対して課税されますので、翌年の住民税が傷病手当金分は非課税となります。)


従って、傷病手当金の受給が開始された当初は、住民税を支払う必要があります。


【傷病手当金と傷病手当】


傷病手当金は、健康保険法上の保険給付です。それに対し、傷病手当は、雇用保険法上の保険給付です。すなわちハローワークで基本手当(失業手当)を受給中の者が、傷病により15日以上求職活動出来ない場合に、基本手当に代わって支給されるのが、傷病手当です。


7.傷病手当金の時効



傷病手当金の時効は2年です。注意が必要なのは、この時効期間は、傷病手当金を受給出来る日ごとに2年と数えることです。


従って、傷病手当金は支給開始後最大1年6ヶ月間支給されることとなっていますが、受給開始可能状態にある日以降1日毎に時効が進行していきますので受給可能状態になっているにも係らず、その状態から2年6ヶ月後
1年6ヶ月の支給終了日から1年しか経過していないに請求しても傷病手当金が受給出来ない日が出てきます。


このケースでは、最大1年分の傷病手当金しか受給出来ません。



傷病手当金は、請求可能状態になれば、1ヶ月単位で早めに請求されることとをお薦めします。



8.退職後の傷病手当金の受給要件


会社を退職し、健康保険の被保険者資格を喪失すると傷病手当金は、原則として受給出来ません。但し、被保険者の資格を喪失した日の前日まで引き続き1年以上被保険者であった者であって、その資格を喪失した際に傷病手当金の支給を受けているものは、被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して同一の保険者(全国健康保険協会、○○健康保険組合、○○共済組合等)からその給付を受けることが出来ます。これを資格喪失後の継続給付と言います。


【退職後の傷病手当金の受給要件】


退職後も傷病手当金の支給を受けるには、次の4つの要件を全て満たすことが必要です。


1.退職日に健康保険の被保険者期間(任意継続被保険者、共済組合、国民健康保険の被保険者期間は含みません)が継続して1年以上あること。


※ 間に空白期間が1日もなく組合管掌健康保険と協会けんぽを合算して1年以上被保険者期間があれば条件を満たします。なお、共済組合加入期間・任意継続被保険者期間・国民健康保険加入期間との合算は出来ません。


※ この要件を満たされていない方は、健康保険がある会社に入社して健康保険の被保険者となり、1年以上勤務することが必要です。


2.退職時に傷病手当金を受給しているか受給要件を満たしていること。


※ 「退職時に傷病手当金の受給要件を満たしていること」とは、在職中に私傷病による療養のため労務不能期間が連続して3日あり、傷病手当金受給可能日(私傷病による労務不能日)が1日以上あったが、在職中は、勤務先から給与が退職日まで支給され、傷病手当金を受給しなかった場合や在職中に傷病手当金の申請をしなかった場合などをいいます。


※ 上記の通り、「退職時に傷病手当金の受給要件を満たしていること」でこの要件を満たすこととなりますので、在職中に必ず傷病手当金を受給していることや在職中に傷病手当金の受給申請していることまでを要件としているものではありません。


3.退職日以後も傷病により労務不能状態が継続していること。


※ 在職中から退職日をはさんで退職後も引続き私傷病により労務不能の状態にあることです。(医師の意見が必要)


※ 退職後1日でも就労(アルバイトを含む)すると「労務不能状態」ではなくなりますので、その後は傷病手当金は受給出来ません。


※ 退職した後、傷病手当金を受給し、別の会社に再就職し、再度同じ病名(関連する病名を含む)で就労不能となり、短期間で退職した場合、傷病手当金支給開始後1年6か月以内であっても、一度就労可能状態になっていますので、再度「資格喪失後の継続給付」としての傷病手当金を受給することは出来ません。


※ 退職日に挨拶廻り、私物の引き取り、引き継ぎ等で出社し、出勤扱いされると、傷病手当金の継続給付の要件が途絶え、退職後の傷病手当金は不支給となる可能性があります。


4.退職時に傷病手当金の支給が開始されてから1年6ヶ月未満であること。


※ 傷病手当金の給付は、同一の傷病及びそれに関連する私傷病につき1回当たり最長歴日で1年6ヶ月間支給されるためです。


これは、退職後の傷病手当金の受給期間においても同じです。


すなわち、退職後の傷病手当金は、原則として在職中に傷病手当金の支給が開始され、退職日をはさんで最長1年6ヶ月間支給されます。


【保険料を支払わずに受給出来る保険給付】


退職後の傷病手当金(資格喪失後の継続給付)は、会社を退職し健康保険の資格を喪失し、保険料を支払う必要がなくなったあとも引き続き保険給付として受給出来る制度です。


最低限1年間の保険料を支払えば、退職後は保険料を支払わなくても、
在職中の健康保険の保険者(協会けんぽ、健康保険組合、共済組合等)から、退職後も支給開始から最長1年6か月も受給出来る大変お得な制度と言えます。この退職後の傷病手当金に関しては、よく誤解があります。


退職後は、新しい病気等に備えて任意継続保険や国民健康保険に加入しなければならない訳ですが、傷病手当金はこうした保険制度から支給されていると思っている人が多いのが実情です。しかし、これは誤解です。上記の通り、
在職中の健康保険の保険者から支給されます。


9.役員の傷病手当金


健康保険では、法人が使用者となり、社長や役員は75歳未満までは被保険者となることが出来ます。なお、社長や役員は労働基準法上の労働者ではありませんので、失業保険(雇用保険)や労災保険の被保険者となることは、原則として、出来ません。


社長や役員の場合でも下記の条件をすべて満たせば、傷病手当金を受給することが出来ます。


@ 私傷病による療養のため労務に服することが出来ないこと。(医師の意見が必要)
A 労務不能の日が連続して3日間あること。
B 上記A以降で労務不能のため報酬の支払いがない日があること
C 健康保険の被保険者であること。


社長や役員は役員報酬が定められており、私傷病での欠勤があっても通常役員報酬が支払われますので、Bとの関係が問題となります。


そのため、「
私傷病による欠勤がある場合は役員報酬を支給しない」旨を取締役会で決議し、傷病手当金支給申請書を保険者(協会けんぽの都道府県支部又は健康保険組合」に提出する際に、その取締役会の議事録をの写しを提出する必要があります。


【平成25年10月1日の改正点】


役員は、業務上の傷病による労務不能に関しては、傷病手当金が支給されないのが、原則です。


但し、平成25年10月1日以降、代表取締役を含めて、被保険者が5人未満の事業所に勤務する法人役員で、労災保険から給付を受けることができない場合には、業務上の傷病による労務不能に対して、健康保険から傷病手当金が支給されるようになりました。


10.傷病手当金とアルバイト


傷病手当金の受給要件の一つに「労務不能により報酬の支払がないこと。」というのがあります。従って、傷病手当金受給中にアルバイトをすることは原則として禁止されています。但し、次のような通達があります。


「被保険者がその本来の職場における労務に就くことが不可能な場合であっても、現に職場転換その他の措置により就労可能な程度の他の比較的軽微な労務に服し、これによって相当額の報酬を得ているような場合は、労務不能には該当しないものであるが、本来の職場における労務に対する代替的性格をもたない副業ないし内職等の労務に従事したり、あるいは傷病手当金の支給があるまでの間、一時的に軽微な他の労務に服することにより、賃金を得るような場合その他これらに準ずる場合には、通常なお労務不能に該当するものであること。したがって、
被保険者がその提供する労務に対する報酬を得ている場合に、そのことを理由に直ちに労務不能でない旨の認定をすることなく、労務内容、労務内容との関連におけるその報酬額等を十分検討のうえ労務不能に該当するかどうかの判断をされたいこと。」(平成15年2月25日 保保発第0225007号)

上記通達では、本来の職場における労務に対する代替的性格をもたない副業ないし内職等の労務に従事した場合で、賃金を得るような場合その他これらに準ずる場合には、通常なお労務不能に該当するものである」と言っていますが、必ず。労務不能と判断するのではなく、「労務内容、労務内容との関連におけるその報酬額等を十分検討のうえ労務不能に該当するかどうかの判断をされたい」とも言っています。


労務不能と認められる労務内容、報酬額に関しては、具体な基準がなく、健康保険組合等の保険者の裁量にゆだねられています。

11、傷病手当金と「日常生活・療養状況申立書」


傷病手当金の申請には、通常、「健康保険傷病手当金支給申請書」の提出のみで済みますが、時々、保険者(協会けんぽ又は健康保険組合)から「日常生活・療養状況申立書」 の提出を求められることがあります。


これは、1か月の実診療日数が少ない場合や医師と本人の申請期間(労務不能期間)が異なっていた場合に労務不能状態を確認するために提出を求められるものです。


うつ病等の精神疾患の場合、調子の悪い日が多く、どうしても定められた日に通院出来ないこともよくあることです。


このような場合、1か月の実診療日数が少なくなってしまい、「日常生活・療養状況申立書」の提出を求められることとなります。


この申立書に関しては、適切な対応をしないと「療養のための労務不能状態にある」とは認めれず
傷病手当金が不支給となりますので、注意が必要です。


12、傷病手当金不支給決定通知書に対する対応


傷病手当金の申請に対して、「不支給決定通知書」が来る場合があります。この処分に不服がある場合は、処分を知った日から3カ月以内に各地方厚生局に配置されている社会保険審査官に対し、不服の申し立て(「審査請求」と言います)を行います。


「審査請求」でも原処分(不支給処分)が取り消されず、不服がある場合は、審査請求の決定通知書を受け取った日から2か月以内に東京に設置されている社会保険審査会に不服の申し立て(「再審査請求」と言います)を行います。


「審査請求」や「再審査請求」は、不支給決定を受けた個人でも請求可能ですが、法律上のやり取りと事実関係の立証といった専門的な内容で審議されますので、不支給決定を覆すのはかなり困難であるのが実情です。


傷病手当金に関するものであれば、
傷病手当金の審査請求や再審査請求に慣れた社会保険労務士を代理人とする方が、不支給決定処分を取り消す決定を得る可能性が高まります。


当事務所でも傷病手当金の審査請求・再審査請求の経験・実績は豊富にありますので、審査請求や再審査請求をお考えの方は、ぜひ、ご相談下さい。(TEL:06−6852−4382)当事務所の「審査請求」、「再審査請求」代行内容に関してはこちらをご覧下さい。


再審査請求でも原処分が取り消されず、社会保険審査会の裁決に不服がある場合は、地方裁判所に行政訴訟を起こし、原処分の取り消しを求めることとなります。この場合は、弁護士を代理人として立てます。


13.傷病手当金と労災申請


うつ病等の精神疾患は、職場でのストレス、職場でのトラブル、家庭でのトラブル、他人に騙されて多額の財産を失った等私生活上の原因、本人の生まれつきの性格等が複雑にからみあって発症すると言われています。


うつ病等の精神疾患の発病原因が職場でのストレス、職場での人間関係等
業務上の事由による場合一定の基準(「心理的負荷による精神障害の認定基準について」平成23年12月26日付基発1226第1号に記載された基準)を満たす場合は、労災による傷病として、労災の各種給付を受けることが出来ます。


傷病手当金を受給中であっても、業務上の出来事以外にうつ病等の精神疾患に罹った理由が思い当たらないなら、労災申請をすることも可能です。


但し、健康保険組合等の保険者によっては、傷病手当金受給中の労災申請を認めないところもありますので、ご注意下さい。


うつ病等の精神疾患に関する労災申請に関しては、「労災認定されれば、生活費の心配は一切ありません」をクリックしてみて下さい。


労災申請しても、労災が認められなかった場合は、私傷病として傷病手当金(上記1の受給要件を満たす場合)
を受給することが出来ます。


14.傷病手当金とリハビリ出社


傷病から回復し、医師から「就労可能」と診断された場合は、出勤を再開することとなりますが、最近は、段階を経て通常の就労状況に戻るようなリハビリ出社を認める会社が増えてきました。


リハビリ出社とは、一定期間午前中だけ就労する段階、その段階をクリアすると一定期間午後3時まで就労する段階、その段階をクリアすると一定期間通常の終業時間まで就労する段階(残業は行わない)、その段階をクリアすれば、残業も含め通常の勤務時間に戻ります。


リハビリ出社は、会社ごとに考え方が異なりますので、必ずしも上記のような段階を踏まえるとは限らないことに注意して下さい。



リハビリ出社中は、従来の職務に従事せず、軽易な業務に就労した場合でも、会社から一定の報酬が支給されれば、傷病手当金は支給されません。


                           


【うつ病等で今後の生活費をお悩みの方へ】


最近、うつ病・抑うつ状態等の精神疾患で欠勤、休職中の方が増加しています。また、現在は何とか勤務しているが、これ以上は病気で働けないという方もいらっしゃいます。さらに、退職せざる得なくなった場合も出来るだけ有利な条件で退職したいというご相談が多数寄せられています。


また、長時間労働、パワハラ、セクハラで精神的にも限界という方のご相談も増加しています。


そして、退職日まで全て有給で休めるが、退職後傷病手当金を受給したい。どうすれば良いのかという問い合わせも増えています。


当サイトでは、こうした方々からのお悩み相談に回答しておりますが、大変好評を頂いております。


また、
退職後の傷病手当金が情報不足のため、不支給となってしまった方からの相談が増えていますが、不支給と決定されてからその決定を覆すことはなかなか困難です。事前にご相談頂いていれば、未然に防ぐことが出来ます。退職後の傷病手当金が不支給となる落とし穴にご注意ください


インターネットでは、無料で相談出来るサイトもありますが、不十分な回答や誤った回答が散見されます。これは、自らの経験に基づいて一般の方が回答されている点に原因があります。


傷病手当金と一口にいっても、保険者が全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合、国民健康保険組合(いわゆる国保組合)毎に微妙に異なります。一般の方は、それらの保険者のうち、自分が所属していた保険者の場合ことしかご存じありませんので、回答に誤りが生じるのです。


傷病手当金に詳しい社会保険労務士なら、これら保険者の傷病手当金制度の違いも熟知しており、相談者が属している保険者の傷病手当金に関する疑問に的確に回答することが可能です。


傷病手当金に関する疑問は、専門家である社会保険労務士に相談することがベストです。ところで、社会保険労務士の中でも傷病手当金に関し、詳しい者もいれば、そうでない者もいます。


私は、平成18年4月の相談開始以来、有料で2,500件以上のご相談に対応して参りました(平成28年3月20日現在)。傷病手当金に関するご質問ならどのような質問にも即対応できる自信をもっております。傷病手当金のプロとして自負しております。


相談は有料となりますが、相談料以上のメリットを相談者様にご提供出来る自信もありますし、実際に相談後は相談者様よりご満足頂いております。


また、社会保険労務士には、社会保険労務士法で守秘義務が課されていますので、ご相談内容が外部に漏れる心配はありません。安心してご相談下さい。


退職後も傷病手当金を受給することが出来れば、月給30万円の方なら最大364万円、月給50万円の方なら最大607万円、月収100万円の方なら最大1,191万円も得することが出来ます。退職後も傷病手当金を受給できることを知っている人と知らない人では退職後の収入に大きな差が出ます。


 退職後に傷病手当金受給するためのご相談は、遅くとも退職予定日より10日位前までにお願いします。退職後では手遅れとなりますので、ご注意下さい。なぜなら、在職中から一定の手続きをとり、在職中の要件を満たしておかないと退職後に傷病手当金を受給することが出来ないからです。


 下記の表をご覧下さい。「うつ状態」、「自律神経失調症」、「うつ病」等の精神疾患等で退職する(解雇される)場合は、退職後の傷病手当を受給することが出来れば、失業手当を受給するよりはるかに有利であることをご理解頂けると思います。

傷病手当金(資格喪失後の継続給付) 失業手当(基本手当)
根拠法 健康保険法 雇用保険法
受給条件 健康保険の被保険者期間が継続して1年以上あり、退職時に傷病手当金の受給要件を満たしていること 退職日以前2年間に被保険者期間(賃金支払基礎日数が11日以上ある月)が通算して12ヶ月以上あること
退職時の労働能力 退職前より引続き傷病のため労務不能の状態にあること 労働可能な状態にあること
支給額(28日分、注1) 224,000円 164,500円
支給期間 支給開始後最長547日 支給開始後90日〜150日(注2)
第1回目の支給時期 申請日から約6〜8週間後 申請日から約4ヵ月後(注3)
申請書提出先 退職した会社を管轄する協会けんぽの都道府県支部又は健康保険組合・共済組合 住所地を管轄するハローワーク


(注1)平均標準報酬月額36万円、60歳未満の方の場合。

(注2)被保険者であった期間が10年未満で、特定受給資格者以外の場合は90日。被保険者であった期間が10年以上20年未満の場合は、120日、20年以上の場合は、150日。

(注3)自己都合退職の場合。自己都合退職以外の場合は、申請から約1ヶ月後。


私(三嶋道明)は、傷病手当金に関する疑問や悩みに即座にお答えします。

あなたは、傷病手当金に関する全ての悩みを即座に解決することが出来ます。

なぜなら、私は、今まで2,500件以上有料相談に答えてきた実績があるからです。


 退職後も傷病手当金を受給するために、退職日前までに「これだけはしておかなければならないこと」とは?


 法人の役員は、在職中は私傷病による欠勤があっても通常役員報酬が支払われるが、この場合、退職後に傷病手当金を受給することが出来るかどうか?


 これを知らないと在職中の傷病手当金が不支給となります。在職中におちいる落とし穴とは?


 これを知っていないと退職日の翌日以降の傷病手当金が不支給となります。退職時におちいる落とし穴とは?


 休職期間中で傷病手当金受給中であっても解雇される場合とは?


 退職後も傷病手当金を受給中の方は要注意。これを知っていないと退職後の傷病手当金が不支給となります。不支給とならないようにするにはどうすれば良いか?


 退職後も傷病手当金を受給するためには、「健康保険の被保険者期間が1年以上継続していることが必要です」が1年にあと1〜2ヶ月足りないで退職せざるを得ない。何か良い方法は無いか?


 賞与が支給される場合、傷病手当金は支給されるのか?


 退職金が支給される場合、傷病手当金は支給されるのか?


 育児休業基本給付金受給中に傷病手当金は同時に支給されるのか?


 介護休業給付金受給中に傷病手当金は同時に支給されるのか?


 傷病手当金支給申請書○○欄の書き方に注意。不支給と決定されてしまう書き方とは?


 雇用保険の基本手当(失業手当)を病気が治った後に受給するにために、退職後にしなければならない手続きとは?


 雇用保険で自己都合退職の場合、基本手当(失業手当)は最大90日(勤続10年未満)しか給付されませんが、これを最大300日(45歳未満、勤続1年以上)にする方法とは?


 雇用保険で自己都合退職すると3か月の給付制限期間が課されますが、これを回避する方法とは?


 退職する場合、自己都合退職を会社都合退職に変更できる場合があります。そのための条件とは?会社都合退職に変更することが出来れば、3か月の給付制限期間は課されませんし、失業手当の受給日数も勤続年数や年齢に応じ増加させることが出来ます。


 在職中は、傷病手当金のことを知らなかった。その場合、退職後でも、在職中に一定の要件を満たして退職していた場合は、退職後の傷病手当金を受給できる可能性があります。その一定の要件とは?


 「傷病手当金支給申請書」の「医師の意見書」欄に記入された労務不能開始日以降からしか傷病手当金は受給出来ないのか?それ以前の欠勤期間でも傷病手当金を受給できるケースがあります。その条件とは?


 病院で治療を受け、医師にその期間の労務不能の意見の記入を再三にわたり求めたが、医師から記入を拒否された。この場合でも、傷病手当金を受給できるケースがあります。その条件とは?


 傷病手当金を受給しながら「労災申請」することは可能か?


 傷病手当金受給中は、何をすべきで、何をしてはならないのか?


 
うつ病等の精神疾患の場合に認められる「社会的治癒」の条件とは?


 傷病手当金の申請書を会社に送付したが、会社が手続きを進めてくれない。手続きを進めてもらうにはどうすれば良いのか?


 傷病手当金を請求したところ「不支給決定通知書」が送付されてきた。「審査請求」、「再審査請求」について相談したい。


 その他、傷病手当金受給に関すること、傷病手当金受給手続き方法、傷病手当金支給申請書の書き方等で疑問がある点につき、お気軽にお問合わせ下さい。


★これらの内容に関し、メール・電話・弊社事務所での面接相談に応じております。傷病手当金に関する有料相談を2,500件以上こなしてきた傷病手当金に関する専門家である私、三嶋道明が直接回答させて頂きます。料金は下記の通りです。(個人の場合)


  メール相談  1回につき 3,000円+消費税 (質問は1回につき最大5問まで可能です)

  電話相談   30分以内 3,000円+消費税 30分超の場合 10分以内毎に1,000円+消費税加算、質問回数に制限はありません。

  面接相談   30分以内 3,000円+消費税 30分超の場合 10分以内毎に1,000円+消費税加算、質問回数に制限はありません。


 退職も視野に入れて傷病手当金の受給を考えていらっしゃる方が、面接相談を受けられた場合、小冊子「退職後傷病手当金を確実に受給するための16のステップ」(A4版、10頁)を配布し、それに沿って詳細をご説明し、質問にお答えするようにしています。この小冊子は、病院やクニックでの診察から始まり、傷病手当金を確実に受給し、最後は失業手当又は障害年金の申請に至るまでの手順を16のステップに分け、分かりやすく解説したものです。私の説明を逐一メモに採る必要がないため、大変好評を頂いております。


※ご相談の際には、氏名、電話番号をお申出下さい。メール相談の場合も、氏名、電話番号をご記入下さい。


※電話相談は即時(但し、小職が面談中等の場合はその面談が終了後となります)、メール相談は着信に気付いてから2時間以内に回答いたします。


※電話相談及びメール相談の相談料は、当日又は翌日、指定銀行口座にお振込をお願いします。振込先は相談後電話又はメールで連絡させて頂きます。面接相談料につきましては、面接相談終了後お支払い願います。



※メール相談、電話相談の相談料振込の際の振込手数料は、誠に恐れ入りますが、相談者様の方でご負担下さい。


※電話相談、メール相談、面接相談は、祝日、土曜日、日曜日(午前10時から午後6時まで))も受付ておりますので、お気軽にご利用下さい。


※面接相談ご希望の方は、事前にお電話下さい。相談日時を打ち合わせさせて頂きます。面接相談は、事務所所在地(地図はこちら)で行います。


※電話相談、面接相談ご希望の場合は、電話番号06−6852−4382又は080−4018−4182までお電話下さい。


※メール相談ご希望の方は下記のメールアイコンをクリックしてお申込み下さい。(氏名・電話番号を必ずご記入下さい


                                    


※最近、うつ病で休職・退職され、傷病手当金を受給しようと考えておられる方が増加しています。協会けんぽや健康保険組合は、申請書用紙の交付や記入の仕方は教えてくれますが、傷病手当金が不支給になる「落とし穴」があることは教えてくれません。傷病手当金のプロである社会保険労務士が、こうした「落とし穴」について説明し、それを回避し、傷病手当金を確実に受給できるよう解説。さらに、無料メール相談や無料電話相談の特典を活用することで、傷病手当金の受給に関するあらゆる疑問を解決いたします。平成28年4月の傷病手当金の改正に完全に対応しています。
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「傷病手当金を受給する方法」



メール相談者のU.T.様、電話相談者のM.O.様より感謝の声を頂戴いたしましたので、ご紹介させて頂きます。この他にも多数の感謝の声を頂いておりますが、スペースの都合で省略させて頂きます。相談者の皆様、本当にありがとうございます。

 
私は、大手学習塾の専任講師で正社員として勤務してきました。業務は多忙を極め、一人あたりの正社員に与えられる仕事の量はとても多く、毎日残業もしくは早出出勤という日々を過ごしてきました。

そんな中、去年の4月くらいから起床すると吐き気をもよおしたり、仕事中ふらついたり、肉体的に疲れているにも関わらず夜が眠れない日々が続いていました。そして上司からのパワーハラスメントもあり精神的にも肉体的にも限界でした。


そして去年の7月頃に知人に相談したら、一度病院に行った方が良いと勧められ、とある精神科・心療内科に診察に行きました。そして診断の結果、「抑うつ状態、自律神経失調症」と言われ会社を休業することを余儀なくされました。

会社を休業することになった私は、会社の総務担当責任者から郵送で「健康保険傷病手当金支給申請書」の用紙が送られてきました。私は、この傷病手当金についてインターネットで調べました。

傷病手当金についてのサイトはたくさんあって、中にはそのしくみと内容が統一されていないサイトばかりでした。そこで最終的に行きついたのが三嶋先生のサイトでした。


三嶋先生のサイトは、傷病手当金とは?からはじまり、その受給資格、支給金額、支給期間、受給手続き、税金との兼ね合い、時効、そして退職後の傷病手当金受給と他のどのサイトよりも詳しくわかりやすく書かれていたので、この機会に先生に相談しようと思いメールをしたのがきっかけでした。

私が何故、三嶋先生にメールをしようと思ったのか?それは傷病手当金について浅学菲才だった私がそれについて知識を得たいという思いもありましたが、それ以上に上記で述べたように会社を退職した後でも傷病手当金がもらえるという点に心がひかれたからです。

そんなことがあるのかと思い、最初のメールをしたのを今でも鮮明に覚えています。その最初のメールをしたころは、会社に入社して89ヶ月目くらいでした。休業中だった私はその会社をすぐにでも退職したい気持ちでいっぱいでした。

それでも先生から、会社を退職したあとの傷病手当金(資格喪失後の継続給付)には、最低1年は健康保険組合に入っていることが条件と言われ、私の今すぐ退職したいという気持ちが一変しました。

1年まであと約3ヶ月だから何とかしたい!という気持ちでいっぱいで休業することにとどまりました。会社側にも、復帰したい気持ちはあるという意思表示をして、毎月担当医に診断書を書いてもらって会社に提出しました。

そしてなんとか健康保険組合に1年以上加入を達成し、会社を退職しました。その結果として、退職後も傷病手当金を受給することが出来、現在も継続中です。


確かに先生に相談するには費用がかかります。私の場合、先生にメール相談したのが、合計12回でしたので、1回のメール相談料\3,150×12\37,800プラス振込手数料を支払いました。

私は今現在で傷病手当金を受給して総額200万円を超えました。この私が先生に支払った相談料が高いか安いかは言うまでもないと思います。


受給資格があるにも関わらず、傷病手当金の種々の制度を知らず受給額0円で終わってしまうのか、それとも私のように先生にどんな小さなことでも良いから相談することによって、上記の金額を傷病手当金として受給できるか。

答えは簡単です。とある哲学者が「知は力なり」という表現を残していますが、正にその通りだと思います。


傷病手当金で公的給付を受けると同時に、私は先生から健康保険法、雇用保険法、そして労働基準法の一部の知識を得ることが出来ました。また、私は先生とお会いしたこともないし、直接電話ですらお話ししたことがありませんが、充分信頼出来る社会保険労務士の先生だと思っています。

相談メールは必ず24時間以内に返信して頂けます。


私と同じような境遇で苦しんでいたり悩んでいたりする方々がいて「私もそうかも!」という方がいらしゃれば、まずは先生に相談することをお薦め致します。

                                                              U.T様:20代)


 
三嶋先生

今年の9月の初めに傷病手当金の件で急遽ご相談に乗って頂き、お世話になったMOと申します。

先生に初めてお電話したのは、恐らく営業時間を超しているであろう夕方の遅い時間でした。

あの時の私は藁をもすがる思いでした。

会社の社長が労務士資格を持っていて、私自身の待遇とこれからの処遇が一体どうなるのか不安で頭が一杯でした。

眠れない日々が続いてました。そんな中、先生の事を知り、そして先生から折り返しの丁寧なお電話を頂きました。この瞬間から私は不安を行動に変える事が出来、先生に直接ご相談、そして手続は予定より少し遅れてしまいましたが、先日無事に傷病手当金を下す事が出来ました。

先生、本当に有難うございます。私は、あの時、独りで不安で不安でたまりませんでした。

そんな中、先生の存在を知り、色々ご相談に乗って頂き、本当に感謝致しております。

機会をみて、またそちらの事務所にお礼寄りたいと思っています。

先ずはこの度は本当に有難うございました。 

                                                     (M.O様:30代)


〒560−0004
大阪府豊中市少路2−1−1−204

大阪労務管理事務所
特定社会保険労務士 三嶋 道明

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