当科の経験

当放射線科は、1997年12月より子宮筋腫に対して子宮動脈塞栓術を行い、その治療成績を多くの論文や学会で発表してきました。本治療の安全性と有用性について最も重要と考えられる長期的な治療成績をまとめましたので、その要旨を下記に記載しました。詳細につきましては、原文を参照下さい。


子宮筋腫に対するゼラチンスポンジ細片を用いた子宮動脈塞栓術の長期的治療成績
Katsumori T, Kasahara T, Akazawa K. Long-Term Outcomes of Uterine Artery Embolization Using Gelatin Sponge Particles Alone for Symptomatic Fibroids. AJR Am J Roentgenol 2006;186:848-854

【目的】
子宮筋腫に対するゼラチンスポンジ細片を用いた子宮動脈塞栓術の長期的な治療成績を評価する。

【対象と方法】
1997年12月から2001年12月までの4年間に、本院でゼラチンスポンジ細片を用いた子宮動脈塞栓術を行った初期の連続96名の閉経前の女性を対象とし、前方視的に得たデータを2005年1月に集積し、2005年4月に解析した。全例で治療後3年以上を経過し、49例で4年以上、16名で5年以上を経過している。

年齢　 平均42.5歳 (範囲32-52歳)　　　　　　　

32-34歳	3%	(3/96名)
35-39歳	17%	(16/96名)
40-44歳	47%	(45/96名)
45-49歳	28%	(27/96名)
50歳-	5%	(5/96名)

症状

過多月経	82名
生理痛	26名
圧迫症状	75名

筋腫治療歴 　　

核出術	9%	(9/96名)
偽閉経療法	34%	(33/96名)
ピル	5%	(5/96名)

妊孕性温存の希望　
将来の妊娠希望者は原則適応外とした。
妊孕性の温存希望の13名に対しては、以下のいずれかの理由で本治療を行なった。 �@) 子宮全摘術以外に治療法がない、�A) 核出手術が困難、�B) 外科的手術の拒否。

MRI 　造影併用のMRIを、術前、術後1週間目、4ヶ月目、１年後、それ以降は必要に応じて撮影した。

子宮動脈塞栓術 　片側の大腿動脈を穿刺し、子宮動脈を塞栓した。 塞栓物質は、術者が作成した0.5-1.0mm角のゼラチンスポンジ細片（スポンゼル）を使用。その他の塞栓物質は使用しなかった。

定期受診 　術後1週間目、4ヶ月目、１年後。その後は、必要に応じて受診。 有害事象が生じた場合には、当科へ直接連絡するように患者に伝えた。

書面問診（アンケート） 4ヶ月目、１年後、以降は毎年に行った。症状の変化（改善、不変、悪化）、合併症、その後の婦人科的手術、妊娠について調査した。さらに情報が必要な場合には、電話調査を行なった。婦人科的手術（子宮全摘術、核出術、経腟的筋腫手術、子宮内膜掻破術、再塞栓術、再血管造影）が行われた場合は、その影響を考慮して打ち切りとし、それ以降はアンケートを取らなかった。

データの解析
・ MRI で、全例で術前に最大筋腫の部位と体積、子宮体積、筋腫の数を評価した。造影MRIで、術後1週間目の筋腫の梗塞率を算出した。
・ 本治療後に婦人科的手術（子宮全摘術、核出術、経腟的筋腫手術、子宮内膜掻破術、再塞栓術、再血管造影）を受けた累積率と、合併症による婦人科的手術を受けた累積率をKaplan-Meire法で算出した。
・ 婦人科的手術を受けなかった群は、1) 症状の改善、2) 初期不成功、3) 症状の再発、4) 追跡不能に分けた。
・ 症状の改善は、最後に得た書面アンケートで"改善"と回答し、かつ術後に婦人科的手術を受けていない場合とした。
・ 初期不成功は、最後の来院時か最後に得た書面アンケートで"変化なし"、"増悪"と回答したか、症状の改善がないため婦人科的手術を受けた場合とした。
・ 症状の再発は、症状の改善がかつてはあったが、その後に最後の来院時か最後に得た書面アンケートで、"不変"、"増悪"、と回答したか"新たな症状の出現"を訴えた場合、あるいは症状のために婦人科的手術を受けた場合とした。
・ 追跡不能は、書面アンケートが得られなかった場合とし、最後の来院時か最後に得た書面アンケートの回答結果を評価に用いた。
・ 本治療の不成功は、初期不成功、症状の再発、婦人科的手術のいずれかがあった場合とした。
・ 症状の改善、初期不成功、症状の再発、本治療の不成功について各々の累積率をKaplan-Meire法で算出した。
・ 合併症は、SIR分類を用いて算出した。軽度の合併症は、無治療、簡易な治療を要したものと定義した。重度の合併症は、入院加療を必要としたもの、後遺症、死亡があった場合とした。１患者につき複数個の合併症がある場合には、すべての合併症をカウントした。無月経は、術後1年の間に、連続2周期以上生理がない場合を合併症とした。永久的無月経は、12ヶ月以上生理がない場合とした。永久的無月経の出現年齢を算出し、その累積出現率をKaplan-Meire法で算出した。更年期症状の出現年齢を算出し、その累積出現率をKaplan-Meire法で算出した。

【結果】
術前MRI

子宮体積	平均体積 962ml	(範囲 180-2506ml)
最大筋腫	平均直径 8.6cm	(範囲 2-16.3cm)
筋腫の数	平均 6.5個	(範囲 1-30個)

動脈塞栓術
両側子宮動脈塞栓：99% (95/96名)　
片側子宮動脈塞栓：1% (1/96名)は、片側子宮動脈が欠損していたことによる。
卵巣動脈塞栓なし、再塞栓術なし、再血管造影なし。

筋腫梗塞率（術後1週間目の造影MRIで評価）

最大筋腫の完全梗塞	89%	(85/95名)
すべての筋腫の完全梗塞	79%	(75/95名)

観察期間 平均37.4ヶ月 (範囲4-60ヶ月)

追跡不能症例 17% (16名)。全例が最後の来院時か最後に得た書面アンケートで、症状の"改善"と回答し、かつ婦人科的手術は受けていなかった。

治療成績の累積率

	1年	2年	3年	4年	5年
初期不成功	0%	0%	0%	0%	0%
症状の再発	3.1%	5.5%	10.5%	10.5%	10.5%
婦人科的手術	4.2%	4.2%	5.4%	10.5%	10.5%
合併症による婦人科的手術	2.1%	2.1%	2.1%	2.1%	2.1%
症状の改善	96.9%	94.5%	89.5%	89.5%	89.5%
本治療の不成功	4.2%	6.5%	12.7%	12.7%	12.7%

症状の再発

年齢	症状	症状再発の原因	塞栓術から症状再発までの期間	塞栓術から手術までの期間	治療
42	子宮出血	不完全梗塞の筋腫	11ヶ月	11ヶ月	開腹子宮全摘術
32	圧迫症状	新たな筋腫の増大	24ヶ月	42ヶ月	開腹子宮全摘術
39	過多月経	子宮内膜ポリープ	24ヶ月	36ヶ月	内膜掻爬術
35	圧迫症状	不完全梗塞の筋腫	29ヶ月	−	薬剤治療
47	月経困難症	子宮腺筋症	30ヶ月	−	薬剤治療
39	過多月経	筋腫の再増大	24ヶ月	−	薬剤治療
39	圧迫症状	筋腫の再増大、疑い	36ヶ月	−	経過観察
48	疼痛	粘膜下筋腫の脱落	4ヶ月	4ヶ月	経膣的筋腫切除
42	疼痛	粘膜下筋腫の脱落	7ヶ月	7ヶ月	経膣的筋腫切除

婦人科的手術

年齢	原因	塞栓術からの期間	治療
42	不完全梗塞の筋腫	11ヶ月	開腹子宮全摘術
32	新たな筋腫の増大	42ヶ月	開腹子宮全摘術
43	早期子宮頚癌	5ヶ月	開腹子宮全摘術
50	子宮脱	36ヶ月	経膣的子宮全摘術
39	子宮内膜ポリープ	36ヶ月	内膜掻爬術
48	粘膜下筋腫の脱落	4ヶ月	経膣的筋腫切除
42	粘膜下筋腫の脱落	7ヶ月	経膣的筋腫切除

合併症

	延べ人数
総計	25名	26%
軽度の合併症 (A, B )	22名	22.9%
重度の合併症 (C - F)	3名	3.1%
A 無治療、経過観察	14名	14.6%
筋腫自然排泄	6名
無月経	4名
更年期症状出現	1名
持続的帯下	1名
疼痛	1名
子宮壁の部分的欠損	1名
B 軽度の治療	8名	8.3%
更年期症状出現	2名
筋腫自然排泄	1名
術中の血管損傷	1名
持続的疼痛	1名
殿部痛	1名
便秘による疼痛	1名
穿刺部血腫	1名
C 要治療、48時間未満の予定外の入院	0名	0%
D 侵襲性治療、患者管理レベルの上昇、48時間以上の予定外の入院	2名	2.1%
脱落筋腫の経膣的筋腫切除	2名
E 永久的後遺症	1名	1.0%
性機能不全(オルガスム低下)	1名
F 死亡	0名	0%

永久的無月経 　平均出現年齢 48.9歳 (範囲 45歳-53歳)

	1年	2年	3年	4年	5年
累積出現率	1.1%	2.3%	6.2%	12.2%	12.2%

更年期症状 　平均出現年齢 48.6歳 (範囲 44歳-53歳)

	1年	2年	3年	4年	5年
累積出現率	8.5%	13.5%	22.7%	31.6%	31.6%

妊娠

塞栓術時の年齢	妊娠年齢	転帰
37歳	40歳	流産
37歳	41歳	流産

【結論】
ゼラチンスポンジ細片を用いた子宮動脈塞栓術は、子宮筋腫に対して重篤な合併症が少なく、症状の改善が大半の症例で長期的に得られる。


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以下は、当科がこれまでに発表した主な論文とその要旨で、詳細については原文を参照下さい。


多孔性ゼラチンスポンジ粒子を用いたUAEの初期経験
Katsumori T, Kasahara T, Oda M, Kotani T. Initial Experience of Uterine Fibroid Embolization Using Porous Gelatin Sponge Particles.  Cardiovasc Intervent Radiol. 2011：34；513-521.

多孔性ゼラチンスポンジ粒子（ジェルパート）を用いたUAEを行った連続25名の筋腫患者の初期治療成績。造影MRIを用いた筋腫の梗塞率、症状やQOLの改善の程度、合併症の程度は、他の塞栓物資を用いたUAEの治療成績と遜色がなかった。


子宮筋腫の塞栓術後の深部静脈のMR像
Katsumori T, Kasahara T, Tsuchida Y, Nara Y. MR Venography of Deep Veins: Changes with Uterine Fibroid Embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2009:32; 284-288.

術前と術後4ヵ月後にMRIで静脈撮影をした29名を対象に、深部静脈の圧排の程度を検討したところ、動脈塞栓術後は有意に圧排が改善されていることが示された。


子宮筋腫の塞栓術後の無月経と生理
Katsumori T, Kasahara T, Tsuchida Y, Nozaki T. Amenorrhea and Resumption of Menstruation after Uterine Artery Embolization for Fibroids. Int J Gynaecol Obstet. 2008 Dec;103(3):217-21.

221名を対象に、術後の永久的無月経率を検討したところ、40歳以下で塞栓術を受けた女性は、累積で6年0％、40−44歳で塞栓術を受けた女性は、6年11.2％、45歳以上で塞栓術を受けた女性は、6年40.4％であった。


塞栓術後の筋腫の梗塞：術後造影MRI所見と長期成績との関係
Katsumori T, Kasahara T, Kin Y, Nozaki T. Infarction of Uterine Fibroids After Embolization: Relationship Between Postprocedural Enhanced MRI Findings and Long-Term Clinical Outcomes. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:66-72

術前に単純・造影MRIを施行した221名を対象に、造影MRIによる筋腫の梗塞率と長期成績との関係を検討したところ、梗塞率が高いほど症状制御率が高く、再治療率が低いことが示された。


子宮筋腫に対してゼラチンスポンジ細片を用いた子宮動脈塞栓術後の子宮動脈の変化：MR Angiographyによる評価
Katsumori T, Kasahara T, Kin Y, Ichihashi S. Magnetic Resonance Angiography of Uterine Artery: Changes with Embolization Using Gelatin Sponge Particles Alone for Fibroids. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 398-404

子宮筋腫を有する27名に対して、子宮動脈塞栓術を行う術前と4ヶ月後にMR Angiographyを行ったところ、筋腫の十分な塞栓効果とともに、子宮動脈は88％で再開通が認められた。これは、大半の症例で、将来子宮動脈塞栓術が再度必要ならば、可能であることを示唆する所見。


ゼラチンスポンジ細片の粒子径：作製方法による違い
Katsumori T, Kasahara T. The Size of Gelatin Sponge Particles: Differences with Preparation Method. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:1077-1083

ゼラチンスポンジ細片の粒子径を、作製方法（カット法、パンピング法）、シートの種類によって異なるかを評価したもの。細片の粒子径は、作製方法によって異なり、比較的均一な粒子は、パンピング法ではなく、カット法で作製できる。


子宮筋腫に対する子宮動脈塞栓術と子宮全摘術との比較（EMMY臨床試験）
Katsumori T, Kasahara T. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids (EMMY trial). Am J Obstet Gynecol 2006;195:1190

オランダから発表された、子宮筋腫に対する子宮動脈塞栓術と子宮全摘術を比較したEMMY trial (ランダム化臨床試験)について、当科の見解を述べたもの。オランダの研究班からの回答も同時掲載。


有茎性漿膜下筋腫に対する子宮動脈塞栓術
Katsumori T, Akazawa K, Mihara T. Uterine Artery Embolization for Pedunculated Subserosal Fibroids. AJR Am J Roentgenol 2005; 184:399-402

2003年11月までに子宮筋腫に対して子宮動脈塞栓術を行った連続196例のうち、有茎性漿膜下筋腫を有する12名の治療成績。茎が2cm以下の場合は適応外とした。総計15個の有茎性漿膜下筋腫の直径は平均8.3cm、茎は平均3.1cm。平均観察期間18.1ヶ月で、重篤な合併症は生じなく、圧迫症状の良好な改善が認められた。


大きな筋腫は子宮動脈塞栓術のハイリスク因子となるのか？
Katsumori T, Nakajima K, Mihara T. Is a Large Fibroid a High-Risk Factor for Uterine Artery Embolization? AJR Am J Roentgenol 2003; 181:1309-1314

子宮筋腫に対して子宮動脈塞栓術を行った連続152例を対象に、直径が10cm以上の筋腫(平均12.4cm、範囲10-19cm)を持つ47名と、直径が10cm未満の筋腫(平均6.8cm、範囲2-9.5cm)のみの105名の合併症率を比較。両群に有意差はなく、筋腫の大きさにより合併症のリスクは増加しない。


子宮筋腫に対する子宮動脈塞栓術後の帯下の細胞学的所見
Kobayashi TK, Moritani S, Katsumori T, Urabe M. Cytologic features of vaginal discharge obtained after uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyoma. Acta Cytol 2003; 47:309-311

子宮筋腫に対して子宮動脈塞栓術を行った連続20例を対象に、術後24時間後に採取した帯下の細胞学的所見。扁平上皮細胞が有意で、通常の帯下を類似した所見であった。


子宮筋腫に対してゼラチンスポンジ細片を用いた子宮動脈塞栓術後の組織病理学的所見：症例報告
Katsumori T, Bamba M, Kobayashi TK, Moritani S, Urabe M, Nakajima K, Mihara T, Sugihara Y. Uterine Leiomyoma After Embolization by Means of Gelatin Sponge Particles Alone: Report of a Case with Histopathologic Features. Ann Diagn Pathol 2002; 6:307-311

症例報告。子宮筋腫に対してゼラチンスポンジ細片を用いた子宮動脈塞栓術後、11ヶ月後に症状再発が認められたために子宮全摘術を行った1例の組織病理学的所見。筋腫は大半の領域はが凝固壊死で、筋層と内膜には異常所見は認められなかった。頚部近傍の小さな筋腫には、壊死は認められなかった。


子宮筋腫に対してゼラチンスポンジ細片を用いた子宮動脈塞栓術：中期成績
Katsumori T, Nakajima K, Mihara T, Tokuhiro M. Uterine Artery Embolization Using Gelatin Sponge Particles Alone for Symptomatic Uterine Fibroids: Midterm Results. AJR Am J Roentgenol 2002; 178:135-139

子宮筋腫に対してゼラチンスポンジ細片を用いた子宮動脈塞栓術を行った初期の連続60例の短期・中期的治療成績。平均観察期間は10.6ヶ月 (範囲：1-38ヶ月)で、症状改善率は、4ヶ月、1年後ともに90％以上であり、PVAを用いた従来の報告と遜色なかった。


子宮腺筋症に対する動脈塞栓術後の帯下の細胞学的所見
Kobayashi TK, Ueda M, Nishino T, Bamba M, Katsumori T, Kushima R. Cellular changes following uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis. Cytopathology 2001; 12: 270-272

症例報告。粘膜下に腺筋症性嚢胞を合併する子宮筋腫に対して、動脈塞栓術を行い24時間後に排泄された帯下の細胞学的所見。内膜由来の腺細胞が認められ、子宮動脈塞栓術による変化と考えられた。


子宮筋腫に対する子宮動脈塞栓術：造影MRIによる評価
Katsumori T, Nakajima K, Tokuhiro M. Gadolinium-enhanced MR imaging in the evaluation of uterine fibroids treated with uterine artery embolization. AJR Am J Roentgenol 2001;177: 303-307

子宮筋腫に対して子宮動脈塞栓術を行った初期の連続36例を対象に、造影MRIによって治療効果（筋腫の梗塞）を評価した。完全梗塞された筋腫は、不完全梗塞の筋腫に比べると、縮小効果が高かった。


子宮動脈塞栓術後の子宮筋腫のMRI
Katsumori T, Nakajima K, Hanada Y. MR imaging of a uterine myoma after embolization. AJR Am J Roentgenol 1999; 172:248-249

症例報告。子宮筋腫に対して子宮動脈塞栓術を行い、2日後、1週間後、4ヶ月後に撮影した造影MRI 所見。筋腫は梗塞となり、正常子宮の血流は保たれていた。

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